在外科临床上，胆道结石患者由于病情、结石部位、肝胆解剖等的异常，以及医生的技术水平和医院的设备条件等诸多因素的影响，发生术后胆道结石残留在所难免。但外科医生也不能因此而放松对自己的要求，应了解结石残留的原因，掌握手术要点，尽量减少结石残留。同时，外科医生一旦发现患者术后有结石残留，应能及时作出诊断，并采取合理的治疗方法，清除残留结石，才符合不断提高医疗水平的宗旨。

　　胆道结石残留的原因

　　临床可见，重症急性胆管炎手术的患者最容易发生胆管结石残留。此时，为保证病人生命安全，虽然不宜施行奥迪括约肌切开取石、胆肠内引流等较复杂的手术，但在病情尚许可的情况下，一是应将胆总管下端、壶腹部直径lcm以上的结石取出，二是应将左、右肝管起始部的狭窄处切开以为术后继续非手术治疗创造条件。
　　胆道结石择期手术时，发生结石残留见于以下几种情况。
　　一、肝内胆管结石：此型结石往往数量多、分布广、位置深，还常伴有肝胆管狭窄或囊性扩张，尤其是存在肝胆管变异时，往往出现如右后叶肝管汇入左肝管、右前叶肝管汇入左肝管、三叉型肝管等。在手术中，上述种种情况，加上胆管切口位置较低，往往使医生未向肝门部胆管延伸治疗，而满足于两支肝管已挖通，而遗漏了１支肝管内的结石。
　　二、胆总管末端囊肿内的结石：因胆总管末端囊肿的形成是因为胆总管近侧有一段狭窄，导致医生在手术中用取石钳难以夹住结石。
　　三、胆囊严重病变和胆囊管异常：当胆囊壁被破坏后，在胆囊三角区可形成残腔，并有肉芽组织增生，结石可嵌入胆囊壁，甚至嵌入肝实质内，而发生残留。胆囊管细长、扭曲者，小结石可嵌顿在胆囊管内，如不用手指扪摸，容易残留。
　　根据以上结石残留好发情况，手术中应注意：胆囊管较粗、较长，且与胆总管平行一段后低位汇合者，胆囊管内的结石很容易残留，有时切开胆总管探查也未能发现结石，而用手扪摸时却可触及胆囊管夹层内的结石。如果术者对各种胆道解剖变异缺乏认识，手术操作不规范，加上缺乏术中B超、胆道镜、胆道造影等辅助设备，胆道残留结石的机会就会明显增加。

　　胆道残留结石的发现与诊断

　　术后T管胆道造影是发现胆道结石残留最常用的方法。胆管内充盈缺损、胆管分支的截断和不显影、胆总管下端不通畅或造影剂不进入十二指肠，都应怀疑胆道结石残留。为了使肝左叶胆管良好显示，可采用头低脚高位摄Ｘ线片，必要时行左侧斜卧位摄片。
　　如果患者胆道造影疑有结石，应行胆道镜检查。
　　胆石病患者术后不带T管或T管已拔除又出现腹痛、发热、黄疸等症状，首先应考虑有胆道结石残留，应行B超和肝功能检查，以寻找结石和是否伴有胆道梗阻的证据。
　　如果患者可疑为肝外胆管结石残留，宜行内镜下逆行性胰胆管造影术检查，可明确诊断。同时，还可行结石的内镜治疗。
　　如果患者疑为肝内胆管结石残留，可行肝胆ＣＴ平扫。因为大多数肝内胆管结石含钙量高，能在CT平片上显示。同时，CT平片还可显示肝内胆管扩张的部位和范围。而且，这样检查还能为患者节约检查费用和检查时间。此外，如果怀疑患者并发肝内胆管细胞癌，应行CT增强扫描。
　　为了解患者是否并发肝内胆管狭窄，宜行经皮肝穿刺胆道造影术检查。穿刺针应刺向扩张的胆管内，注入造影剂后动态观察及摄片检查。
　　如果经皮肝穿刺胆道造影术和逆行性胰胆管造影术检查失败，可行磁共振胰胆管成像检查。由于多数胆管结石不含氢质子成份，因而在磁共振胰胆管成像的图像上呈极低信号，而胆汁因含水则呈亮白高信号。因此，在亮白高信号管腔内如能见到结石形状或沙砾样低信号影像即可考虑为结石。但要注意，有文献报道：管腔内有血块、乳头状瘤、息肉等病变亦呈低信号；胆管不扩张者，其腔内的结石也不容易显示；胆管高度狭窄与完全梗阻在磁共振胰胆管成像图像上亦难以区分。此外，磁共振胰胆管成像检查还有一个缺点，就是不能像逆行性胰胆管造影术那样可进行治疗或活检。

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