胆道残留结石的治疗

　　现在，对于带T管的胆道残留结石的治疗，已进入非手术时代，胆道镜取石为首选。直径lcm以下的结石绝大多数可经胆道镜取出，通常在手术后6周左右进行，以便形成较牢固的T管瘘道。
　　取石时，常常遇到的困难情况有：肝内胆管结石堆砌、铸形结石、肝胆管狭窄、壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内结石。
　　有时，患者的整支肝胆管从开口处起就堆满结石，取石篮无法进入肝胆管。这时要用活检钳咬碎堵在开口处的拦路石，像“挖煤”一样逐渐推进。一旦出现裂隙，用取石篮插入，撑开后来回抖动，其近端胆管内堆积的结石会似塌方一样滚落出来。就这样操作直至将该支肝胆管完全挖通。　　
　　当患者肝胆管有狭窄，其开口处有慧星状的漂浮絮状物时，应该用取石篮插入探查，往往有结石或胆泥取出。
　　对壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内的结石，可先试用静脉推注山茛菪碱l0mg，使奥迪括约肌松弛。这样，取石篮就有可能经结石边缘进入十二指肠，而在退出时将结石套住。
　　有时，取石篮无法进入肝胆管，也无法将结石套住；还有时，结石直径超过T管瘘道直径2倍以上，即使网篮能套住结石，强行拉出时也容易引起网篮嵌顿、T管瘘道撕裂、结石滚落入腹腔等并发症。这时候，宜先采用碎石治疗。
　　可采用的碎石技术有：机械碎石、体外冲击波、体内冲击波、等离子体冲击波、声频液压振动碎石、气压弹道碎石机碎石以及激光碎石等。
　　结石碎裂后再用取石篮取出。肝胆管末稍内的细小结石和碎片，可用后喷式冲洗导管将结石冲至较粗的胆管内取出；胆管壁絮状物及附壁结石碎片，可用撑开的取石篮来回快速抖动刮除。同时，对胆管壁的缝线线头要用活检钳去除，以减少术后结石复发的因素。
　　对于肝胆管结石较多难以一次取尽者，应在T管瘘道内再次插入较粗的导管，以便今后再次治疗。
　　较大或呈三角形的结石，用胆道镜拉出时可撕裂T管瘘道，患者会出现右上腹痛；或胆道镜再次进入时，可见网膜、肠管等结构。此时，应终止取石，在T管瘘道内插入剪有多个侧孔的T管，外接胃肠减压器负压吸引。这样处理数天后，患者的局限性腹膜炎体征就会消失。如果无胆道镜设备，可经T管瘘道注入造影剂，在X线透视下实施碎石和取石。
　　不带T管者术后胆道残留结石的治疗应根据病情、结石的数量和大小、是否存在胆道梗阻或感染等情况而定。如果患者症状轻、结石小、胆道无明显梗阻，可先行非手术治疗，如口服50％的硫酸镁、654-2、利胆药等。这样做，一是等待肝内胆管结石继续落入肝外胆管，二是小结石有可能自行排出。如果患者症状明显、结石直径小于lcm，可采用经内镜乳头气囊扩张取石。如果结石直径大于１cm，对中青年患者不宜轻易地行经内镜括约肌切开取石，可先试行经内镜乳头气囊扩张碎石和取石，如碎石不成功，则改行手术治疗，以保留奥迪括约肌的功能。经内镜括约肌切开取石治疗，仅适合于胆道多次手术后、年老体弱、手术风险较大的患者。目前，有些内镜医生滥用经内镜括约肌切开取石治疗，应引起外科界的关注。　
　　胆囊管内残留或嵌顿结石有临床症状者，应再次手术治疗；胆管残留结石并发急性胆管炎、梗阻性黄疸者，可先行鼻胆管引流，待症状缓解后行胆道造影，根据检查结果作相应的处理。

　　胆道残留结石的预防

　　为减少胆道结石残留和术后取石时遇到的麻烦，治疗胆道结石时，应遵循以下要点：
　　一、肝内胆管结石者应摄肝胆CT平片，了解结石的分布范围，是否伴有胆管扩张、肝叶纤维化等病变；疑有癌变时应加摄增强CT片。这样，医生才能对病变情况做到术前心中有数。
　　二、对肝内胆管结石者，医生在手术中，应从肝脏膈面、脏面、肝门部仔细扪摸结石的分布范围，宜在肝总管处切开，切口向肝门部胆管延伸，并对照术前的逆行性胰胆管造影术和磁共振胰胆管成像片，看清楚左右肝管及其主要分支开口，有否狭窄、变异，以利切开整形和取石。
　　三、肝内胆管结石一次难以取尽者，不论是否已行肝叶部分切除、胆肠吻合，均宜在胆管内放置18～22号T管，以便术后经T管瘘道多次取石，也可在行胆肠吻合时留置皮下盲袢。
　　四、胆囊壁被破坏的患者，如果肝门部残腔内有结石，手术时应核对术前CT或造影片，看结石是否取尽。
　　五、对胆囊管较粗，且与胆总管平行一段者，应仔细检查有无结石残留。
　　六、医生在手术中，要从十二指肠乳头起，沿肝外胆管全程，自下而上仔细扪摸，特别要防止遗漏壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内的结石。
　　七、用胆道探条探查胆总管下端有阻力时，不宜强行通过，而先要用胆道镜观察有无结石嵌顿。
　　八、术中宜行胆道镜或胆道造影检查，以避免较大的结石残留。肝尾叶胆管结石宜用术中B超检查。
　　九、T管应在右锁骨中线内侧、取下垂最短的路径引出腹壁。腹壁诸层应拉平后引出T管，以免腹壁肌肉收缩后T管呈S形弯曲，为术后取石带来麻烦。
　　十、T管和十二指肠、结肠肝曲间用网膜隔开，以免术后取石时结石划破肠壁，形成肠瘘。
　　注意上述要点，至少能使较大的结石避免残留，即使有小结石残留，也可经内镜取出而毋须再手术。

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