治疗乙肝到底怎样算有效，有人认为是病毒指标转阴；有人认为是肝功恢复正常；有人认为是“大三阳”转“小三阳”；有人认为是“表抗”转阴……那么乙肝治疗到底应该怎样客观地判断疗效呢？

　　暂时效应还是持久效应？

　　目前治疗乙肝大多可以获得暂时效应，获得持久效应非常困难。不少发病状态的乙肝患者主要体现在肝功能化验检查反复异常，例如血清转氨酶和胆红素升高，使用一些保肝降酶降黄药物，往往可迅速降低转氨酶和胆红素，取得良好的效果，如中药茵栀黄等，价格相对低廉。而使乙肝恢复肝功能是治疗的第一关，肝功异常标志着肝脏处于明显的炎症状态，积极消除炎症，恢复肝功能，是目前治疗乙肝的首选。保肝降酶降黄治疗是我国治疗乙肝的特色，而抗病毒、免疫调节等属于国外引进的治疗方法。临床上常常可以看到使用保肝降酶降黄药物之后，患者转氨酶、胆红素水平迅速下降，恢复正常，但是一旦停药，过不了多久，肝功能再次异常，转氨酶等又高了起来，为什么使用保肝降酶降黄治疗只能获得暂时的效果呢？所谓的保肝降酶降黄治疗只是解决乙肝的表面现象，而对于解决乙肝病症的实质问题没有帮助。

    乙肝病情活动的根本原因是病毒不断活跃复制，以及由此而导致的机体免疫功能紊乱（免疫损伤），肝功能指标的异常只是这些损伤的外在表现，仅仅改善肝功能，纠正几项指标的异常，对于控制乙肝病毒复制和调整免疫功能均无作用和效果，即便是转氨酶等指标获得暂时正常，其持续的时间也不会太长，一旦停药，肝功能又会波动。

    抗病毒及免疫调节治疗这一根本性的治疗措施日益受到重视，也有几种较为有效的药物问世，例如干扰素、拉米夫定和日达仙等。这些药物的合理使用，可以促使部分乙肝病毒复制指标转阴，部分免疫指标改善，但是这些改善往往也是暂时性的，一旦停药或是用药期间发生病毒变异和耐药，病情又会回到老样子甚至恶化，这又是为什么呢？抗病毒及免疫调节虽然是治疗乙肝的根本，但是目前的抗病毒药物却难以完成彻底消灭病毒、捣毁病毒老巢的任务，目前这些药物只能起到部分抑制病毒复制和清除游离在血液中的病毒，对于整合于肝细胞内的乙肝病毒无能为力，对于乙肝病毒DNA的原始发动机——cccDNA没有任何作用，一旦停药，暂时受到抑制的病毒，又会重新活跃复制起来。

    若想获得持久的抗病毒效应，彻底清除乙肝病毒，一方面要从多靶点切断乙肝病毒复制途径，如抑制病毒核酸多聚酶活性、抑制病毒cccDNA生成、结合病毒外壳抗原、整合和清除过多的抗原；另一方面是增强机体的免疫功能，如激活CTL、NK、LAK细胞、激活抗原特异的B细胞等，改善宿主的抗病毒状态，从而达到抑制病毒复制的目的。遗憾的是虽然上述目标明确，但是将其付诸实施的难度极大，目前只能达到部分的暂时效应，达到永久的完全效应还只是一种理想。

　　部分效应还是完全效应？

　　治疗乙肝期待获得完全效应，这包括以下几个方面的内容：

　　（1）要求患者的症状和体征消失或明显改善，患者身体没有明显不适，不再疲乏、食欲正常、没有恶心和腹胀、肝区不适消失、小便颜色正常、脸色正常、肝掌及蜘蛛痣消失等。

　　（2）肝功能系列指标悉数复常。肝功能复常并非仅仅是转氨酶、胆红素两项指标的正常，全面复常包括：整个肝功酶谱均正常，如谷草转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、胆碱酯酶等；白蛋白及球蛋白恢复正常，蛋白比值恢复正常；凝血酶原时间及活动度等正常。

　　（3）乙肝病毒抗原指标和DNA指标均阴转，如乙肝病毒表面抗原、e抗原、核心抗原、乙肝病毒DNA、乙肝病毒前－S抗原、乙肝病毒特异性DNA聚合酶、肝组织中乙肝病毒DNA、乙肝病毒变异株等。从目前实际情况看，最好的治疗也只能获得部分效应，即部分症状得到改善，部分肝功能指标恢复正常，部分病毒指标转阴（例如血中的乙肝病毒DNA，乙肝病毒e抗原等），要求达到所有的指标都复常，是极不现实的。

　　自然变化还是治疗效应？

　　无论是肝功能指标（转氨酶、胆红素等），还是乙肝病毒指标（“大三阳”、“小三阳”、乙肝病毒DNA等），即便不经过任何治疗，其性质和数量都不断发生着自然变化。例如肝组织中的乙肝病毒原始复制模板，每天释放到血液中的病毒数量并不完全一致，有时多，有时少。多时达到1011，少时检测不到。而这些病毒在血液中的半衰期只有24小时，也就是说，血中乙肝病毒的数量每天都在变化之中，这些变化不一定是治疗所引起的，如果从抽血化验乙肝病毒指标的数量多少来判断疗效，很难鉴别是自然变化还是治疗效应。另外一年四季中，乙肝病毒的性质也会发生自然变化，乙肝e抗原、乙肝病毒DNA等等，每年自然转阴率可达10％～20％，在乙肝病毒感染的慢性过程中可以出现自行缓解，病人的自觉症状、肝功能指标、各种病毒标记物可以出现自行性消失，经过一段时间后，病情再度复发，症状再现，病毒指标转阳，肝功能异常，这种缓解和发作相交替的现象是乙肝发展的必然过程。所以在观察乙肝治疗效果的时候，一定要注意乙肝的自限性，研究时需要有对照观察。

　　真相还是假象？

　　治疗乙肝可能会遇到乙肝病毒指标转阴，但是万不可不加鉴别地一律认为这就是好事，一定要鉴别这时的病毒转阴是实实在在的病毒被清除了，还是病毒变异造成的假象。乙肝病毒在强大的治疗压力下，会发生各种各样的变异，以逃避药物的打击。以往一直认为乙肝“大三阳”转为“小三阳”绝对是件好事，但实际不然。不少“小三阳”乙肝患者病情更加严重，这是因为部分乙肝患者在药物治疗情况下（尤其是干扰素治疗），导致乙肝病毒前－C区发生变异，丧失乙肝病毒e抗原合成与分泌功能，表面上检测不到e抗原，这种变异，有可能使病毒逃避免疫监控，使病情更加复杂化，个别患者病情更加严重。由于治疗使用的药物和方法不同，乙肝病毒变异的位点和形式各不相同，例如编码乙肝病毒表面抗原的蛋白基因发生变异，可以出现乙肝病毒抗原阴性，甚至于表面抗体阳性的慢性乙肝病人，如果遇到氨酶反复升高，仅为表面抗体阳性的病人，不要轻易排除乙肝，最好进行肝穿检查，了解肝组织内部实际情况。那么怎样的情况才能视为真正的疗效呢？

　　（1）患者不仅乙肝病毒e抗原消失，而且e抗体形成，同时乙肝病毒DNA也转阴，患者肝功能长期稳定于正常水平，自我感觉良好，生活和工作质量上乘。

　　（2）不仅要求血液检查中乙肝病毒消失，最好进行肝穿刺取活组织行病理及免疫组化检查，确保肝组织炎症及纤维化得到改善和控制，肝组织内的乙肝病毒数量减少甚至消失。

     （作者为解放军302医院医学博士）